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XXX 先生，教授，广东省窥镜外科研究开发中心主任、泌尿外科主任，研究生导师；广州医学院第一附院微创外科中心主任导师。XXXX年12月26日收到。

一 回顾

微切口和窥镜手术，在上世纪90年代后期迅速地深入应用于手术科的各个领域，由于具有创伤小、手术时间短的特点，很快受到广大患者的欢迎及外科医生的重视。

以前，为了医治患者身上一颗小小的肾结石，泌尿外科医生不得不采用长达20cm的腰部切口，进入肾内进行取石；为了治疗胆囊的疾患，腹外科医生也需在患者上腹部作一个至少15cm的切口，进入腹腔；在行胸腔手术时，胸外科医生不但需行大的切口，还常常要将几条肋骨切掉，带给患者较大的痛苦；因此，近百年来，外科医生不断地试图采用最小创伤办法来治疗传统的外科疾病，并做出了许多的努力。

Sam从20世纪70年代起就致力于小切口的手术改进，采用窥镜外科技术为众多的妇科患者进行了创伤小的手术，他创立的腹腔镜技术和各种器械的设计，至今仍在广泛应用。泌尿外科是最早使用窥镜外科技术的学科，早在30年代就使用膀胱镜进行诊断和治疗，70年代开始应用经尿道电切治疗前列腺增生症，开创了窥镜技术替代治疗泌尿外科疾病的历史。

1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功，建立了经皮肾镜取石术，并作为一种取代开放手术的方法迅速地在国外传播。尽管这其间体外冲击波碎石机的出现曾一度使得经皮肾镜术的应用受到影响。但经过10多年的发展，由于医疗器械的进步，临床经验的不断积累和丰富，无论从临床应用上或理论研究上，经皮肾镜术已打下了坚实的基础，建立了巩固的地位。在临床应用上，经皮肾镜在处理复杂性的肾结石，如肾盏憩室结石、残留结石和鹿角形肾结石，具有体外冲击波及开放手术不能解决的独特地位。在诊断和处理不明原因出血、上尿路肿瘤、UPJ狭窄等也显示了其优越性。

很久以来，泌尿外科医生就想制造一条可观察的软性输尿管导管，利用膀胱镜逆行插入输尿管。经过几十年的努力，终于在60年代末，日本制造了第一条输尿管软镜，Marshall首次报告了使用纤维输尿管软镜的经验，用此镜从尿道到膀胱，然后由膀胱经输尿管口，进入输尿管并逐渐从下段到上段至肾内，完成了整个泌尿系统管道内的观察工作，并且观察到结石。但由于入水量以及窥镜的清晰度较差，软镜工作通道较少，使得输尿管软镜在处理有关上尿路疾病的实际意义上受到影响，而只局限于对泌尿系的检查。尽管日本Takayso和Aso在1970年的国际泌尿外科会上发表了多篇论文，但未引起泌尿外科医生的重视。1977年Goodman和Lyon首次报道输尿管硬镜的使用，证明了硬镜进入输尿管可行；Goodman用直径11F的小儿膀胱镜在3例成人患者中观察输尿管下段，其中1例还在镜下电灼输尿管肿瘤，开创了窥镜治疗肿瘤的先例；Lyon报道了先用扩张器扩张后，用直径11F小儿膀胱镜观察了5例成人患者；在1979年还报道了应用特制的软头输尿管扩张器，将输尿管扩张至16F，可使13F的膀胱镜作为输尿管在男性患者中使用，这些经验证明了输尿管硬镜的安全和可操作性。从此输尿管镜术作为腔内泌尿外科重要的技术，广泛地应用于泌尿外科领域。

腔内泌尿外科是在泌尿系统器官的空腔内进行有计划有控制手术的学科，因此早期的腔内泌尿外科除了在泌尿收集系统管腔内进行窥镜手术外，还将与泌尿系统有关的血管腔内手术的放射介入外科部分，也归于腔内泌尿外科。随着医疗技术的发展，80年代末至90年代初新兴的腹腔镜技术，又深入到泌尿外科领域内，因此“Endourology(腔内泌尿外科)”中的“endo”的含义，发生了变化，不仅指“腔内”，而更强调“窥镜”。即强调“Endoscopy”，“Endouro-logy”，实为“Endoscopic Urology(窥镜泌尿外科)”，作为“Endosurgery(窥镜外科)”的一部分。总之，随着时代和科技的发展，腔内泌尿外科的含义也随之不断地发展。

近年，有些学者提倡微创伤外科或微切口外科(Mini-invasive Surgery)，又将窥镜外科技术扩展为微切口外科技术的一个重要部分，或者将窥镜作为辅助的手段，配合微切口，完成常规的外科手术。因此腔内泌尿外科，也可看作“微创外科”的一部分。

90年代初由于电视监控的进步，使腹腔镜进入了新的时代，腹腔镜胆囊切除术率先引入普通外科。目前，普外科医生不仅用腹腔镜进行胆囊切除，而且进行了胃穿孔修补、阑尾切除、结肠癌诊治等10多种腹腔镜手术，开始改变了外科需要大切口进行手术的历史，这使得微创伤外科技术又提高了一步。

应该说，窥镜外科技术的发展和普及，很大程度上受惠于科技的高度发展。首先，电视监控系统的发展，使原来进行腹腔镜手术时，外科医生需一面用眼看着接目镜，同时一面提起两手进行手术操作的这种疲劳不堪的窘迫状态被彻底改变；其次，电凝、激光、超声的应用，各种止血钛夹的设计，解决了窥镜手术中出血的大问题，一次性各种腹腔镜下的吻合器，也大大地缩短了手术的时间，使得各种腹部手术都能采用窥镜手术进行。目前，子宫切除、肾切除、肺切除，甚至根治性前列腺癌、结肠癌等手术都已成为一些医疗中心标准手术，取得了很好的效果和经验。

下面将结合作者在多年临床实践中所获得的经验，着重谈一下经皮肾镜术的发展与现况。

二 经皮肾镜术(PCNL)的发展与现况

1. 概况

经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。与输尿管镜术、 ESWL共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式。

1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Fernstram经皮肾镜取石(PNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代初，作者经3年在美国学习后学成回国，于1984年举办国内第一个经皮肾镜学习班，将经皮肾镜术引入国内，之后北京、广东等地曾一度以经皮肾镜术代替开放的肾取石术，但随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜又一度陷入低潮。但很快，泌尿外科医生认识到ESWL对肾脏有损伤作用，并且其对结石的治疗不是万能的，许多情况需要经皮肾镜术辅助，于是经皮肾镜术又进入新的发展时期。作者从1984年引进经皮肾镜术后，一直执着地坚持应用这一项新的微创技术，并创建了具有中国特色的经皮肾微造瘘输尿管镜取石术。随着科技的进步，90年代相继出现有效的激光、气压弹道等碎石方法，清晰的视像系统，使经皮肾镜技术向更高的平台发展。

2. 方法与优势

与ESWL和开放手术相比，经皮肾镜的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时再全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。

经皮肾镜术有三种方法：(1)标准的经皮肾镜术；(2)逆行穿刺经皮肾镜术(R-PCNL)；(3)经皮肾微造瘘输尿管镜术或微经皮肾镜术(M-PCNL)。

标准的经皮肾镜术和微经皮肾镜术，病人体位都采用俯卧位、将腹部垫高；皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10~12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5~2cm，可进入肾盏，见尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝最好是能进入输尿管成为“安全导丝”，如不能进入输尿管则尽量将导丝置入有积水的上盏内，确保导丝不脱落，然后 ，用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。标准PCNL，常用AMPLATZ扩张器，将通道扩至F30左右，而M-PCNL，则用筋膜扩张器，扩至F14或F16。前者使用F24的肾镜，后者则使用F9的输尿管镜或F14微肾镜。

逆行穿刺经皮肾镜术：病人体位为截石位，使用一种特殊的逆行穿刺导管，经尿道插入输尿管，直上肾盂内，在X射线透视监控下进入结石盏内，然后将一特制的穿刺针沿此导管向背部逆行穿出肾外至皮下，此穿刺针有足够长度可作为导丝进行扩张。

经皮肾镜术的适应证：(1)各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种首选经皮肾镜：大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。 (2)输尿管上段或连接部狭窄；(3)取肾盂、输尿管上段的异物。(4)独肾伴肾盂内移行上皮癌。

3. 现况与发展方向

经皮肾镜术近年的发展集中在以下几方面：

a. 提高穿刺命中率，减少X射线的曝光量

各种在C臂X射线透视下，如何提高穿刺成功率方法，相继报告，与传统穿刺方法上虽无明显优越，但在减少X射线曝光量上显得有意义。

B超监控下穿刺，对伴有积水的结石准确率较高，且无需接受X射线；但是，单纯使用B超进行穿刺和扩张造瘘，是不明智的。因为B超在穿刺上刺入肾盏内，可能无困难，但要通过针管放入导丝时，就会发现：在B超的图像中很难把握，导丝是否进入肾收集系统，尤其是在扩张时，更难监控扩张管的情况。现在较多的泌尿外科医生采用B超与C臂结合的方法，即穿刺时用B超，放置导丝和扩张时采用C臂X射线机。

经皮肾机械手电脑操作系统，开始应用于临床。这无疑是对减少医护人员X射线曝光量，带来极大好处，且将大大提高穿刺成功率和缩短手术时间。

b. 微创PCNL术近年有较大的发展

微创PCNL手术的优点：创伤轻微，出血少，并发症低，可将创伤减至最轻微。病人手术安全性高。手术适应证广，输尿管镜或微型肾镜替代肾镜，由于输尿管镜和微型肾镜纤细，摆动和转动范围较大，可以到达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏。手术适应证范围比标准PCNL更为扩大。

c. 仰卧位经皮肾镜术

仰卧位经皮肾镜术和不留置造瘘管术等已有泌尿外科医生进行尝试，并取得一定效果。仰卧位经皮肾镜术，在进行穿刺时难度较高，但对于病人来说，比起俯卧位，则对胸部的压迫，呼吸道和心血管的影响则明显减轻。

作者认为此方法可能在行二期经皮肾镜术时更为合理和可行。即先在局麻下用传统的俯卧位进行经皮肾穿刺、造瘘，过几天后再行仰卧位经皮肾镜术。经皮肾镜术后，常规要放置肾造瘘管，但近年有报告，在取清结石，放置双J管后，可不需留置造瘘管，让病人早日康复。而且有研究者在经皮肾镜术结束取出鞘时，注入止血凝固剂，以保证在无造瘘管时，造瘘通道不出血。

d. 内碎石机创新和发展

钬激光在腔内碎石上已开始树立其地位，将成为碎石的金标准。目前在我国较多使用的是弹道碎石机，EMS近年推出的弹道碎石与超声波碎石结合的方法开始受到关注。研制更理想的碎石机及提高经皮肾镜取石率仍是当今重要的课题。

三 展望

展望21世纪，微创外科将完全代替传统的开放手术。尤其是在泌尿外科，从上世纪80年代末，出现了经皮肾镜术、输尿管镜技术和体外冲击波碎石术，彻底地改变了传统开放手术治疗尿路结石的历史。90年代初，激光技术的进步和发展，对下尿路疾病特别是常见的前列腺增生症的治疗，更发生了根本性的变化。在泌尿外科临床诊治中占近70%的两大疾病：尿路结石和前列腺增生症，将完全可能采用微创或无创的方法解决。再加上腹腔镜的引入和应用，在泌尿外科经腹部进行的开放手术，和经后腹膜进路的所有手术也已能用腹腔镜进行。

目前，肾上腺肿瘤腹腔镜切除术，已成为标准手术，根治性前列腺癌和膀胱癌腹腔镜术甚至在一些医疗中心成为常规的手术。机械手的发展也是在泌尿外科疾病的治疗中体现得更清楚和实用；三维电视的发展将进一步使术者更准确地进行手术操作；更先进的术中诊断器械，如超声探头等解决了手术者的触觉，手术将会更安全、准确又迅速地进行；患者因手术创伤造成的痛苦将大大减轻。

各种微创外科手术，在新世纪中，将会有较大的变化，随着科技的发展和经验的不断积累，窥镜外科医生需要进一步研究，不断开拓。因此，新世纪对微创外科的期望将是十分巨大的。

来源：《世界医疗器械》